Tratamiento neumonía en los últimos 90 días

Criterios de severidad de la neumonía adquirida en la comunidad.

Criterios menores

• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones por minuto
• Relación PaO2 / FiO2 ≤250
• Infiltrados multilobares
• Confusión / desorientación
• Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dl)
• Leucopenia (recuento de glóbulos blancos <4000 células/ml)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 / ml)
• Hipotermia (temperatura central <36° C)
• Hipotensión que requiere reanimación intensiva con líquidos

Criterios mayores

• Choque séptico con necesidad de terapia vasopresora
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica
• Se considera que la NAC es grave si el paciente cumple con 1 criterio mayor o 3 o más menores.

Realizar tinción de Gram y cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos hospitalizados con NAC que:

• Hayan sido diagnosticados con NAC grave (ver criterios);
• Recibiendo terapia antimicrobiana empírica para SARM o P. aeruginosa; o
• Antecedente de infección por SARM o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio por uno de estos patógenos; o
• Antecedente de hospitalización y terapia antimicrobiana en los últimos 90 días.

Hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos hospitalizados con NAC que:

• Tengan criterios de neumonía grave (ver criterios)
• Factores de riesgo para SAMR o P. aeruginosa; o
• Antecedente de infección por SAMR o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio por uno de estos patógenos; o
• Antecedente de hospitalización y terapia antimicrobiana en los últimos 90 días.

Sugerimos realizar la prueba de antígeno urinario neumocócico en adultos con NAC grave (ver criterios).

Recomendamos realizar pruebas para la detección de virus de la influenza, de preferencia ensayos moleculares de detección de ácido nucleico o ARN viral de la influenza, en lugar de la prueba rápida de antígeno de influenza, en pacientes:

• Diagnosticados con NAC grave (ver criterios), o
• Que tengan una comorbilidad (respiratoria, cardiovascular o inmunosupresión).

Utilizar el juicio clínico, junto con una regla de predicción clínica validada, ya sea el pneumonia severity index (PSI) o las escalas de severidad de la neumonía CURB-65 o CRB-65, para evaluar la severidad de la enfermedad y determinar la necesidad de hospitalización en adultos diagnosticados con NAC.

Se debe utilizar el juicio clínico, junto con los criterios de severidad de la neumonía IDSA/ATS 2007, para determinar el nivel de atención en hospitalización en adultos con diagnóstico de NAC que no requieren vasopresores o ventilación mecánica.

Los adultos con NAC y con hipotensión que requieran terapia vasopresora o con insuficiencia respiratoria que requieran ventilación mecánica deben ser ingresados directamente a la UCI.

Usar amoxicilina o, en caso de alergia a la penicilina, doxiciclina o claritomicina, en pacientes adultos diagnosticados con NAC tratados en el escenario ambulatorio y sin factores de riesgo para SAMR o P aeruginosa.

Tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de NAC moderada y sin factores de riesgo para SARM o P. aeruginosa:

Monoterapia con un betalactámico (ampicilina/sulbactam) y revalorar 48 a 72 horas después. Considerar en reevaluación necesidad de adicionar un macrólido (claritromicina) teniendo en cuenta aspectos como el empeoramiento de signos vitales, de la capacidad para comer y del estado mental.

Alérgico a la penicilina utilizar:

• Monoterapia con ceftriaxona; o
• Monoterapia con cefuroxima; o
• Monoterapia con doxiciclina.

Tratamiento antimicrobiano en pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de NAC grave (ver criterios) y sin factores de riesgo para SARM o P. aeruginosa

• Betalactámico (ampicilina/sulbactam) y claritromicina.
• Si el paciente es alérgico a la penicilina ceftriaxona (en vez de ampicilina/sulbactam) y claritromicina.

Manejar paciente con neumonía moderada/grave y aislamiento SARM:

• Iniciar terapia antimicrobiana según el reporte microbiológico del aislamiento respiratorio previo
• Cultivo o PCR de muestra respiratoria del tracto superior para ajustar el tratamiento o confirmar la necesidad de continuar la terapia
• Con base en los resultados iniciar terapia antimicrobiana con vancomicina o linezolid
• Medir niveles de vancomicina, en caso de utilizarse.

Manejar paciente con neumonía moderada/grave y aislamiento P. aeruginosa:

• Iniciar terapia antimicrobiana según el reporte microbiológico de aislamiento respiratorio previo
• Cultivo o PCR de muestra respiratoria del tracto superior para ajustar el tratamiento o confirmar la necesidad de continuar la terapia.
• Con base en los resultados iniciar terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam o cefepime

Manejar:

• Cultivo o PCR de muestra respiratoria del tracto superior.
• Tratamiento antibiótico que cubra SARM o P. aeruginosa solo si los resultados son positivos.

Terapia antimicrobiana máximo 5 días en total.

Criterios suspensión tratamiento neumonía leve/moderada:

• resolución de alteraciones de los signos vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura corporal
• tolerancia a la administración oral de alimentos y líquidos y
• ausencia de alteración del estado mental

Duración de la terapia antimicrobiana según la evolución clínica del paciente, los resultados de pruebas microbiológicas y los niveles de biomarcadores.

Si está disponible, prueba de PCT sérica para decidir la suspensión de la terapia antimicrobiana paciente hospitalizado.

Usar antimicrobianos orales como tratamiento de primera línea en pacientes adultos con NAC moderada a grave, siempre teniendo en cuenta la tolerancia a la administración oral de alimentos / medicamentos / líquidos y la gravedad de la infección.

Revalorar la condición clínica del paciente 48 horas después de haberse iniciado la terapia antimicrobiana intravenosa para considerar la posibilidad de cambiar a antimicrobianos orales.

Recomendamos iniciar un tratamiento para la influenza (p. ej., oseltamivir) en pacientes adultos con NAC grave que den positivo en la prueba de influenza, independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico.

Sugerimos usar corticosteroides en pacientes con NAC grave.

Siempre que no haya contraindicaciones, usar corticosteroides en pacientes con COVID-19.

No realizar tinción de Gram y cultivo de esputo de forma rutinaria en pacientes adultos ambulatorios con NAC.

No realizar hemocultivos en pacientes adultos ambulatorios con NAC.

No recomendamos realizar prueba de procalcitonina sérica (PCT) en adultos con NAC clínicamente sospechada y confirmada por estudios de imagen para, con base en los resultados de la prueba, decidir el inicio de la terapia antimicrobiana.

Se debe evitar el uso de quinolonas en el tratamiento de la NAC.

No agregar cobertura anaeróbica adicional al esquema terapéutico instaurado por sospecha de neumonía por aspiración, a menos que se sospeche un absceso pulmonar o empiema.

No recomendamos usar corticosteroides en el tratamiento de pacientes con NAC leve a moderada.

Evitar el uso de corticosteroides en pacientes con influenza.