Evitar loperamida en los siguientes casos:

• No se recomienda en sospecha shigelosis o E. coli productora de toxina Shiga
• No administrar en pacientes con diarrea sanguinolenta o inflamatoria.
• Evitar en casos sospechosos o comprobados de megacolon tóxico 

Debido a que la diarrea aguda suele ser causada por virus y autolimitada, no se recomienda el uso rutinario de antibióticos para la mayoría de los adultos con diarrea acuosa no grave

• La mayoría de los casos de diarrea bacteriana aguda no requieren tratamiento con antibióticos.
• En algunos casos, los antibióticos pueden empeorar o prolongar la enfermedad.

No recomendado probióticos de rutina (considerar solo en diarrea por antibióticos)

Suplementos de zinc en niños para control diarrea no recomendado por ausencia de evidencia.

Dieta restrictiva no recomendada: no hay evidencia por estudios de menor duración enfermedad con dieta restrictiva versus dieta libre.

Pruebas de seguimiento (coprocultivo) no recomendado de rutina (ver indicaciones)

Documento origen: Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en el paciente adulto en primer nivel de atención del CENETEC - Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México

Interrogar por:

• inicio, duración, gravedad y frecuencia de la diarrea
• características de las evacuaciones - acuosa, con sangre, con moco, purulenta, entre otras
• signos de deshidratación: oliguria, sed, mareos y cambios en el estado mental.
• vómito: sugiere enfermedades virales o enfermedades causadas por ingestión de toxina bacteriana preformada.

Sintomas sugestivos de diarrea bacteriana invasiva

• Fiebre.
• Tenesmo.
• Heces sanguinolentas.

Sospechar cólera si

• Diarrea acuosa aguda "agua de arroz", vómitos y deshidratación grave o choque; o
• Paciente igual o mayor a cinco años con cinco o más evacuaciones diarreicas en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución (regla de los cinco).

Interrogar adicionalmente por:

• viajes recientes a zonas en las que los agentes causales son endémicos,
• terapia farmacológica reciento o actual.
• consumo alimentos preparados por personas con exposición endémica reciente
• exposición a aguas saladas o insalubres.
• consumo de mariscos crudos o poco cocidos.

Deshidratación significativa se manifiesta con frecuencia cardíaca aumentada.

Identificiar hipotensión ortostática (medir en ambas posiciones) o choque.

Buscar presencia o ausencia de fiebre objetiva (registrar medición)

Buscar hallazgos clínicos deshidratación:

• Mucosas secas
• Ojos hundidos
• Llanto sin lágrimas

Examinar dolor abdominal

Intensidad del pulso: pulso débil o imperceptible indica deshidratación grave o paciente en choque.

Identificar estado de conciencia.  Letargo o coma indica compromiso grave (paciente en choque).

Revisar llenado capilar, si es retardado indica deshidratación importante.

Clasificar paciente con diarrea por gravedad deshidratación y tipo:

• Por gravedad deshidratación: leve, moderada y severa método Dhaka.
• Por tipo: diarrea aguda, con sangre, disentería y diarrea persistente.

Sodio en sangre: cólera asociado a riesgo hiponatremia y sus complicaciones, sales de rehidratación oral son hipoosmolares, hacer seguimiento sodio en sangre y reponer a necesidad.

Cultivo de heces indicado en pacientes con 

• fiebre
• diarrea sanguinolenta
• deshidratación moderada/grave
• síntomas que duren mas de siete días.
• alto riesgo de propagar la enfermedad en grupos o comunidades
• durante brotes conocidos o sospechosos.

Análisis muestras de heces para especies de Vibrio cholerae en personas con:

• evacuaciones abundantes
• características en agua de arroz
• exposición a aguas saladas o insalubres
• consumo de mariscos crudos o poco cocidos
• viaje a zonas endémicas en los tres días previos a la sintomatología.

Indicaciones seguimiento coprocultivo (posterior a remisión cuadro clínico) en pacientes que requieran descartar patógenos bacterianos que puedan ser transmitidos a comunidades

• laboren en guarderías.
• cuidado infantil
• adultos mayores
• estén al cuidado de pacientes
• manejen alimentos
• realicen actividades grupales

Sales de rehidratación oral indicaciones

• Terapia de primera línea deshidratación leve
• Diarrea aguda sin sangre y deshidratación moderada
• Cólera con deshidratación moderada.

Hidratación intravenosa indicaciones

• Sin respuesta favorable a uso sales rehidratación oral.
• Intolerancia a la vía oral
• Deshidratación grave

Indicaciones antibiótico

• Diarrea tipo disentería
• Diarrea asociada a viajes internacionales
• Antibiótico empírico en adultos inmunocomprometidos con diarrea aguda grave o sanguinolenta 
• Salmonella en heces, aún en pacientes asintomáticos

Considerar resistencias locales bacterianas a antibióticos y modificar tratamiento antibiótico cuando se establezca agente plausible.

Antihelmínticos o metronidazol: si hay diarrea persistente y sospecha de parásitos (antihelmíntico) o giardiasis (metronidazol)

Loperamida consideraciones

• Indicado en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda
• Terapia combinada con antibiótico disminuye duración de la enfermedad y aumenta la probabilidad de curación clínica temprana.
• No se recomienda en sospecha shigelosis o E. coli productora de toxina Shiga
• No administrar en pacientes con diarrea sanguinolenta o inflamatoria.
• Evitar en casos sospechosos o comprobados de megacolon tóxico.

Manejo hiponatremian: reponer sodio en sangre si paciente realiza hiponatremia (riesgo en pacientes con cólera manejados con sales rehidratación).

Probióticos considerar SOLO en caso diarrea por antibióticos.

Recomendaciones generales

• Restringir actividades relacionadas con agua: nadar, bucear, pescar...
• Abstenerse de contacto sexual en periodo sintomático.

Prescribir incapacidad laboral de acuerdo a gravedad de cuadro clínico y actividad laboral paciente.