Sospechar colelitiasis sintomática en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Utilizar el ultrasonido abdominal para el diagnóstico de colelitiasis sintomática.

En pacientes con cólico biliar agudo, recomendamos el uso de AINE como primera línea de tratamiento y el uso de antiespasmódicos como segunda línea.

Explicar a las personas con colelitiasis asintomática, quienes tienen una vesícula biliar y árbol biliar normal, que no necesitan tratamiento a menos que desarrollen síntomas.

Considerar la indicación de colecistectomía laparoscópica en personas con colelitiasis asintomática que pertenezcan a alguno de los siguientes grupos:

• Sospecha o riesgo de malignidad
• Litiasis asociadas a pólipo(s) > a 1 cm de diámetro
• Vesícula biliar calcificada (porcelana)
• Cálculo(s) ≥ a 3 cm.
• Colelitiasis asintomática asociada a coledocolitiasis.
• Pacientes trasplantados (antes o durante el trasplante).
• Condiciones hemolíticas crónicas (anemia de células falciformes).

Los pacientes con cólico recurrente (dos o más episodios en los últimos tres meses) tendrán prioridad para colecistectomía laparoscópica.

Fiebre 38C es criterio Tokyo 2018

Buscar masa Dolor/Hipersensibilidad en Cuadrante Superior Derecho (criterio Tokyo 2018)

Conteo de glóbulos blancos 10,000 hace parte de los criterios Tokyo 2018

Proteína C reactiva 3 mg/d hace parte de los criterios Tokyo 2018

Hace parte de los criterios Tokyo 2018

Sospechar de colecistitis aguda en pacientes que reúnan un criterio A más un criterio B de los criterios de Tokyo Guidelines 2018.

• A. Signos locales de inflamación
  • A.1 Masa Dolor/Hipersensibilidad en Cuadrante Superior Derecho
• B. Signos sistémicos de inflamación
  • B1. Fiebre 28C
  • B2. Proteína C ractiva 3 mg/dL
  • B.3 Conteo de glóbulos blancos 10,000
• C. Imágenes ; Ullrasonografía
  • C1. Hallazgos ultrasonográficos

Sospecha diagnósticada: un item A + un item en B

Grado III (Severa) Al menos uno de los siguentes:

• 1. Disfunción cardiovascular: hipotensión en tto con dopoamina ≥ 5ug/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina
• 2. Disfunción neurológica: alteración conciencoa
• 3. Disfunción respiratoria: Pa02/FiO2 < 300
• 4. Disfunción renal: oliguria, creatina serica > 2,0 mg/dL
• 5. Disfunción hepática INR > 1.5
• 6. Disfunción hematológica. Plaquetas < 100,000/mm3

Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes

• 1. Glóbulos blancos > 18,000/mm3
• 2. Masa dolorosa palpable en el cuadrante superior derecho
• 3. Duración de síntomas > 72 horas
• 4. Marcada inflamación local (gangrena, enfisema, asceso pericolecístico o hepático, peritonitis biliar)

Grado I (Leve): No reune los criterios del Grado II o grado III. Puede ser definidad con una colecistisis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos inflamatorios leves en la vesícula bilar.

En pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda iniciar medidas de soporte general y antibioticoterapia.

En los pacientes con colecistitis aguda leve o moderada, recomendamos realizar colecistectomía laparoscópica dentro de los 7 días posteriores al inicio de síntomas.

En los pacientes con colecistitis aguda moderada se evaluará la respuesta a las medidas de soporte general y antibioticoterapia, y de acuerdo a esto se evaluará el valor de los índices de CCI y ASA, de la siguiente manera:

• • Con buena respuesta a las medidas de soporte:
  • Si tiene CCI ≤ 5 y/o ASA ≤ II Realizar Colecistectomía temprana.
  • Si tiene CCI ≥ 6 y/o ASA ≥ III, realizar colecistectomía diferida
• Con falla al tratamiento de soporte:
  • Realizar colecistostomía.

Ponderar dentro de la decisión de colecistectomía temprana, las características clínicas y personales del paciente, la disponibilidad de recursos y las condiciones del sistema de salud local.

Ofrecer colecistostomía a los pacientes con colecistitis aguda severa para el manejo cuando:

• • La colecistectomía no es una opción apropiada
• • No se ha tenido éxito con el manejo conservador.

Reconsiderar colecistectomía en pacientes que han tenido colecistostomía cuando estén aptos para cirugía.

Se recomienda utilizar los criterios de la escala de ASGE para valorar el riesgo de coledocolitiasis.

• Predictores muy fuertes
  • Cálculo en el colecdoco evidenciado por Ultrasonografía abdominal
  • Clínica de colangitis ascendente
  • Bilirrubina > 4 mg/ dL
• Predictores fuertes
  • Dilatación del conducto biliar común en la US (>6 mm con la vesíscula in itu)
  • Nivel de bilirrubina 1,8 - 4 mg/dL
• Predictores moderados
  • Exámenes bioquímicos hepáticos anormales diferentes a la bilirrubina
  • Clínica de pancreatitis biliar
  • Edad mayor a 55 años

Estimar riesgo según criterios ASGE

• Riesgo alto:
  • Presencia de cualquier predictor muy fuerte
  • Presencia de dos predictores fuertes
• Riesgo bajo:
  • Ausencia de predictores
• Riesgo intermedio:
  • El resto de pacientes

En pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis según la escala ASGE, no realizar exámenes diagnósticos adicionales.

Si se sospecha otras patologías además de cálculos de vías biliares, referir al médico gastroenterólogo o al médico internista para investigaciones adicionales.

En pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis según la escala de ASGE, para realizar el diagnóstico definitivo sugerimos el uso de:

• Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CRM)  o
• ultrasonografía endoscópica 

En pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis según la escala de ASGE, consideramos no realizar exámenes diagnósticos adicionales y sugerimos manejo de acuerdo al diagnóstico.

En pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis sugerimos realizar la exploración de vías biliares por vía quirúrgica al momento de la colecistectomía laparoscópica, o mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

De preferencia realizar la CPRE antes del drenaje/limpieza de las vías biliares por vía quirúrgica.

Si las vías biliares no se pueden liberar con CPRE, utilizar un catéter (stent) biliar o sonda naso biliar para lograr drenaje, si es posible, como una medida temporal hasta el drenaje definitivo de forma endoscópica o quirúrgica, o considerar la posibilidad de drenaje por radiología intervencionista.