Identificar síntomas de falla cardíaca aguda, usualmente relacionada con congestión pulmonar

• .Ortopnea
• .Disnea paroxística nocturna
• .disnea o fatiga en reposo
• .sincope

Identificar clase funcional NYHA

• CLASE I Sin limitación en la actividad física. Las actividades de la vida diaria no causan disnea o fatiga
• CLASE II Limitación leve de la actividad física. La actividad física ordinaria puede producir disnea o fatiga
• CLASE III Limitación importante de la actividad física. Actividades menores pueden producir disnea o fatiga
• CLASE IV Limitación severa de la actividad física. Síntomas en reposo o con mínima actividad.

Factores de riesgo cardiovascular

• .Hipertensión arterial,
• .hipercolesterolemia,
• .obesidad,
• .enfermedad coronaria o vascular periférica,
• .diabetes,
• .arritmias o
• .enfermedad valvular.

Interrogar además antecedentes

• .enfermedad cardíaca congénita en el adulto
• .hospitalizaciones frecuentes
• .historia de depresión
• .alteraciones cognitivas
• .falta de adherencia
• .inadecuado soporte social o familiar

Historia familiar de cardiomiopatía

• Saturación de oxigeno menor del 90%
• Hipotensión - especialmente sintomática -
• Presión de pulso estrecha

Ingurgitación yugular

P2>A2, S3

Crepitos

Hepatomegalia, Reflujo Hepatoyugular,  Anasarca

Alteración del sensorio

Fríaldad,  edema

Péptido natriurético tipo B (BNP) con un punto de corte de 100 pg/mL o el NT-proBNP con un punto de corte de 300 pg/mL, en pacientes que consultan al servicio de urgencias con signos o síntomas sugestivos de falla cardíaca para descartar la falla cardíaca como causa de los síntomas.

• Guiar terapia según niveles péptido natriurético tipo B o NT pro BNP (Propéptido natriurético cerebral N-terminal tipo B) para favorecer que se logren las dosis objetivo de la terapia farmacológica.
• Independiente del nivel de péptidos natriuréticos se recomienda lograr las dosis objetivo de la terapia farmacológica.

Paciente en tratamiento intravenoso diuréticos al inicio y cada tercer día. Considerar controles más frecuentes en pacientes mayores de 65 años.

Paciente en tratamiento intravenoso diuréticos al inicio y cada tercer día. Considerar controles más frecuentes en pacientes mayores de 65 años.

Falla cardiaca aguda tomar al ingreso urgencias

• Identificar signos de isquemia aguda
• Signos de hipertrofia ventricular isquierda o derecha
• Presencia de fibrilación auricular
• Otros trastornos conducción y arritmias

Radiografía de tórax al ingreso urgencias por descompensación.

Imagen cardiaca no invasiva

• Determinar fracción de eyección para guiar tratamiento
• Péptido natriurético tipo B (BNP) mayor a a 50 pg/mL indicado ecocardiografía.

Resonancia magnética cardíaca falla cardíaca de etiología no isquémica, si la historia clínica y la ecocardiografía no se ha precisado la etiología.

Angiografía coronaria invasiva en pacientes con falla cardíaca y sospecha de enfermedad coronaria que sean potenciales candidatos a revascularización miocárdica.

Prueba de caminata de 6 minutos: falla si < 300 metros o consumo de oxigeno <12 ml/Kg/minuto 

Prueba de caminata de 6 minutos o prueba de esfuerzo cardiopulmonar Indicado en pacientes con falla cardíaca sistólica y fracción de eyección <40% clase funcional NYHA II-IV

La mayoría de los episodios de descompensación están relacionados con un evento precipitante como 

• falta de adherencia al tratamiento.
• hipertensión arterial no controlada.
• isquemia miocárdica
• disfunción renal y arritmias, entre otros.

Diuréticos de asa por vía intravenosa en pacientes con falla cardíaca aguda con síntomas y signos congestivos.  Consideraciones:

• Monitorizar creatinina y electrolitos al inicio y cada tercer día.
• Preferir bolos intravenosos en vez de infusión contínua.
• Disminuir en caso de retención azohados (elevación creatinina).

Agregar para mejoría de parámetros hemodinámicos en pacientes con falla cardíaca aguda sin hipotensión con manejo estándar.

En falla cardíaca aguda sin hipotensión para mejoría de la disnea.  Consideraciones:

• Vigilar signos vitales para detectar el desarrollo de hipotensión sintomática.
• Se desarrolla tolerancia con infusiones continuas por más de 24 horas.

Usar en falla cardíaca aguda que requieren vasopresores. Preferir sobre dopamina.

Consideraciones:

• Administrar por vena central
• La infusión no debe ser administrada por la misma vía para medición de parámetros hemodinámicos.

Inotrópicos mientras se brindan otras terapias que permitan la recuperación del paciente.

Indicado en falla cardíaca descompensada con causas potencialmente reversibles y signos de hipoperfusión hipotensión, acidosis metabólica o choque

Consideraciones

• Vigilar signos vitales para detectar hipotensión y taquicardia inducida por el uso de inodilatadores.
• Considerar la no utilización del bolo inicial si se utiliza milrinone o levosimendán en pacientes con presión arterial sistólica < 90 mmHg.
• No utilizar milrinone en falla cardíaca aguda secundaria a cardiopatía de etiología isquémica.
• Vigilancia continua de ritmo cardíaco por el aumento de la frecuencia de arritmias con su uso.
• Considerar uso de catéter en arteria pulmonar.

Betabloqueadores en pacientes con falla cardíaca estadío B (reduce mortalidad). o en estadío C o D - disminuye mortalidad, hospitalizaciones y deterioro funcional -

Continuar en pacientes que ya lo venían recibiendo por falla cardíaca crónica y presentan una descompensación aguda, a menos que presente

• hipotensión:
  • vigilar signos vitales para detectar el desarrollo de hipotensión
  • Considerar la reducción de la dosis o suspensión (en caso de hipotensión)
• bloqueo AV avanzado o
• bradicardia.

Suspender su utilización en caso de requerir vasopresor en infusión.

Betabloqueadores están recomendados en pacientes con falla cardíaca y FE >40% para disminuir la hospitalización por falla cardíaca.

El efecto de estos medicamentos no es de grupo, por lo que se debe utilizar alguno de los betabloqueadores recomendados - carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol o nebivolol en pacientes con falla cardíaca y FE menor o igual a 40%, en dosis e intervalos recomendados.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con falla cardíaca y FE >40% (disminuye mortalidad).

• Inhibidores de la ECA en pacientes con falla cardíaca estadío B.
• Inhibidores de la ECA / bloqueadores del receptor de angiotensina en pacientes postinfarto con disfunción ventricular asintomática (disminuye progresión falla cardiaca).

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los pacientes con falla cardíaca C y D con fracción de eyección menor al 35%. En los pacientes que no toleran el inhibidor de enzima convertidora se recomienda el uso de bloqueadores del receptor de angiotensina.

Uso simultáneo en pacientes que continúan sintomáticos y no toleran antialdosterónicos. Esta terapia debe ser realizada por grupos especializados en el manejo de falla cardíaca. Monitorizar función renal y electrolitos previo al inicio y en el seguimiento.

Diuréticos de asa en pacientes con síndrome de falla cardíaca con síntomas congestivos - mejora síntomas y posiblemente reduce a mortalidad -

Antialdosterónicos en pacientes con falla cardíaca NYHA II-IV con FE <40% y tasa de filtración glomerular > 30mL/min/1.73 m2 y potasio <5mEq/L - disminuye mortalidad y hospitalizaciones -

• En NYHA II deben tener historia previa de hospitalización por causa cardiovascular o niveles elevados de BNP.
• Monitorizar al inicio y en el seguimiento los niveles de potasio, función renal y la dosis de los diuréticos para minimizar el riesgo de hiperkalemia y falla renal.
• En los pacientes con efectos colaterales por espironolactona, por ejemplo ginecomastia o mastodinia, debe considerarse el uso de eplerenona.

Digitálicos en clase funcional NYHA II-IV con FE<40%, quienes han presentado respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento convencional de primera línea. Disminuye tasa hospitalizaciones pero no mortalidad.

• Monitorizar al inicio los niveles de digoxina, 8 horas después si se utilizó por vía intravenosa o 5-7 días por vía oral.
• Mantener niveles entre 0.5-0.8 ng/mL
• Vigilar concentraciones séricas si hay deterioro clínico, alteración de la función renal, alteraciones del ritmo cardíaco, signos de intoxicación o combinación con drogas que alteren los niveles.
• Utilizar nomograma validado para modificar la dosis de sostenimiento.

Trimetazidina en pacientes con falla cardíaca con FE <40% de etiología isquémica - disminuye tasa hospitalizaciones / mejora calidad de vida-

Ivabradina -disminuye hospitalizaciones- indicado en

• clase funcional NYHA II-IV con FE <40%
• intolerancia a los betabloqueadores (establecer claramente la razón de la intolerancia) o
• frecuencia cardíaca en reposo mayor de 70 latidos por minuto a pesar de betabloqueadores - intentar la titulación de betabloqueador y lograr dosis recomendadas antes de considerar la terapia combinada.

Combinación dinitrato de isosorbide/ hidralazina en

• Paciente clase funcional NYHA III-IV con FE <40% si tratamiento de primera línea con respuesta insuficiente o intolerancia
• Pacientes afrodescendientes con falla cardíaca NYHA III–IV con FE <40% con respuesta insuficiente a tratamiento de primera línea.

Restricción de sal entre 3 a 5 gr día en clase funcional NYHA III-IV -mejora signos/síntomas y disminuye hospitalizaciones.

Restricción de líquidos de 1.5L-2L día en clase funcional NYHA III-IV -mejora signos/síntomas y disminuye hospitalizaciones.

Preguntar diariamente al paciente por la presencia de sensación de sed y realizar ajustes de los líquidos de acuerdo a esta.

Cardiodesfibrilador indicaciones (para reducir mortalidad)

• falla cardíaca de origen isquémico,
• clasificación B en terapia farmacológica óptima,
• con FE <35%, 40 días después de un infarto o 3 meses después de un procedimiento de revascularización miocárdica,
• con una expectativa de vida mayor a un año y
• con buen estado funcional.

Dispositivo para terapia de resincronización con o sin cardiodesfibrilador implantable en

• pacientes mayores de 18 años
• Fracción de eyección menor a 35%.
• en ritmo sinusal
• ritmo de fibrilación auricular con QRS>120 milisegundo
• en estadio funcional NYHA II, III o IV a pesar de manejo médico óptimo que al menos incluya IECAS o ARA II, betabloqueador, antialdosterónico y diurético,
• con duración de QRS >120 milisegundos por bloqueo de rama izquierda del haz de His.
• QRS >160 milisegundos por alteración de la conducción diferente al bloqueo de rama izquierda del haz de His
• Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor de 55 mm
• En fracción de eyección menor a 50% más indicación para la implantación de marcapasos definitivo o portadores de marcapasos definitivo que requieran cambio del dispositivo, con estimulación esperada o registrada mayor del 40%

En caso de anatomía desfavorable implantar electrodo epicárdico ventricular izquierdo.

Cardiodesfibrilador implantable en falla cardíaca y

• falla avanzada estado funcional NYHA II-III,
• cardiomiopatía no isquémica y fracción de eyección menor del 35%,
• al menos tres meses de manejo médico óptimo que al menos incluya
  •  IECAS o ARA II,
  •  betabloqueador,
  •  espironolactona y
  •  diurético,
• con tres o menos comorbilidades
  •  falla cardíaca clase funcional NYHA mayor de II,
  •  diabetes mellitus,
  •  fibrilación auricular,
  •  enfermedad arterial oclusiva crónica,
  •  enfermedad cerebrovascular previa,
  •  enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
  •  falla renal y
  •  sincope de causa no cardiogénica.

Cardiodesfibrilador implantable -disminuye mortalidad a 12-24 meses- indicaciones historial síncope y arritmias Paciente con falla cardiaca y

• con historia de muerte súbita,
• sincope no explicado o
• arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica

Terapia con cardiodesfibrilador implantable en

• pacientes con infarto agudo de miocardio,
• que quedan en falla cardíaca,
• clase funcional NHYA II-III y fracción de eyección ≤40% medida al menos
  • 30 días después del infarto o
  • después de los 90 días de la revascularización miocárdica.

Dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino en pacientes:

• falla cardíaca avanzada
• estado funcional NYHA IV
• terapia médica óptima
• no candidatos a trasplante cardíaco
• dependientes de soporte inotrópico intravenoso
• consumo pico de oxigeno menor de 14 ml/Kg/min
• fracción de eyección <25%
• expectativa de vida no afectada por otra patología

Definir por un grupo multidisciplinario con experticia en soporte mecánico ventricular.

Para pacientes estables funcional NYHA II a III, con fracción de eyección preservada o disminuida.  Componentes:

• evaluación clínica del paciente
• electrocardiograma en reposo
• prueba de esfuerzo para evaluar capacidad funcional
• prueba de caminata de 6 minutos
• prueba para tamizaje de depresión
• escala para evaluar calidad de vida
• prescripción del ejercicio
• educación y consejería

Consideraciones

• intensidad moderada y vigorosa de acuerdo con la tolerancia.
• ejercicio aeróbico combinado con fuerza para mejorar la capacidad funcional.

Ejercicio en casa cuando no haya posibilidad de asistir a un centro de ejercicio supervisado, que incluya

• estratificación inicial del riesgo con el ejercicio
• prescripción personal y
• seguimiento periódico telefónico o personal

Indicaciones ventilación mecánica no invasiva en falla cardíaca aguda para disminuir la disnea o la acidemia en caso de no mejoría con el tratamiento inicial.

Considerar

• Aceptación por parte del paciente del uso de la técnica antes de iniciarla.
• Evaluar que el Glasgow sea mayor de 9.
• Asegurar la sincronía paciente-ventilador
• Asegurar secreciones escasas y
• Descartar neumonía asociada
• Evaluar la respuesta una hora después del inicio del tratamiento, corrección de acidosis e hipoxemia, para determinar en forma precoz la necesidad de intubación.

Considerar el uso del catéter de arteria pulmonar en pacientes con

• choque cardiogénico refractario a terapia médica óptima,
• soporte inotrópico,
• soporte ventricular o
• candidatos a trasplante cardíaco.

Control radiográfico -radiografía de tórax- posterior a implantación para determinar posición del catéter y detectar complicaciones. • En caso de acceso fallido en un lado, descartar complicaciones antes de puncionar el lado contralateral.

Usar escalas de medición del riesgo de mortalidad para definir el pronóstico y la remisión a un programa de trasplante

Indicado en

• Estadio funcional NYHA III-IV
• Fracción de eyección <30%
• Sintomáticos a pesar del manejo médico óptimo, que incluye terapia con
  • IECAS o ARA II,
  • betabloqueador,
  • espironolactona y
  • diurético

Herramientas disponibles para definir los candidatos para trasplante cardíaco

• Escala Seattle Heart Failure Model
• Escala heart failure survival score
• pruebas cardiopulmonares como el VO2 pico o VE/VCO2

Revascularización miocárdica en pacientes mayores de 18 años con falla cardíaca avanzada de etiología isquémica.  Tener en cuenta:

• criterio clínico
• anatomía coronaria
• presencia de comorbilidades
• preferencias del paciente
• consulta conjunta del cirujano cardiovascular y el cardiólogo intervencionista

Realizar manejo y seguimiento ambulatorio por clínica de falla cardíaca en estado funcional NYHA III o IV

• El programa debe tener un profesional de la salud como líder, preferiblemente especialista en cardiología o medicina interna con entrenamiento en falla cardíaca.
• Los programas liderados por enfermera especialista en falla cardíaca deben tener relación directa con medicina interna o cardiología o con otra institución de salud que cuente con el recurso.
• Debe incluir como componentes básicos: monitoreo con consulta de control programadas y preferenciales, educación, estimulación del autocuidado y considerar visitas domiciliarias.

Incluir paciente en programa integral que incluya

• ejercicio
• educación
• intervención psicológica
• cuidados ergonómicos

Evaluar calidad de vida

• Escalas Kansas City
• Cardiomyopathy Questionnaire o
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

No se recomienda la realización de métodos con imágenes de viabilidad miocárdica para definir la necesidad de revascularización en pacientes mayores de 18 años con falla cardíaca avanzada de etiología isquémica con fracción de eyección <35%.

No se recomienda el uso rutinario de inotrópicos en pacientes con falla cardíaca aguda para disminuir la mortalidad o la estancia hospitalaria.

No se sugiere la administración de inotrópicos intravenosos en forma periódica en los pacientes con falla cardíaca avanzada para disminuir la mortalidad, capacidad funcional ni calidad de vida.

No se sugiere la utilización digoxina en pacientes con falla cardíaca y FE >40%.

No se sugiere la utilización de espironolactona en pacientes con falla cardíaca y FE >40%.

No se recomienda la restricción de sal a menos de 3 gr día ni de líquidos menos de 1.2 L día, en pacientes con falla cardíaca clase funcional NYHA III-IV por riesgo de disfunción renal, aumento de la sensación de sed y reducción de la calidad de vida.

No se recomienda el uso rutinario de ventilación mecánica no invasiva comparada con suplemento de oxígeno estándar para disminuir la mortalidad o las tasas de intubación endotraqueal en síndrome de falla cardíaca aguda.

No se recomienda usar de rutina el catéter de arteria pulmonar en pacientes con falla cardíaca aguda.

No se sugiere revascularización miocárdica en pacientes con fracción de eyección <35%

No se recomienda la cirugía valvular (anuloplastia, plastia valvular) adicional a la terapia médica estándar, en los pacientes con falla cardíaca avanzada y regurgitación mitral funcional con fracción de eyección menor del 25%.