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ACTIVIDADES - HISTORIAL DE CAMBIOS
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Aplicar las mismas técnicas de pocket genérico evaluación de documentos
Aplicar el protocolo "Evaluación de documento externo vs pocket". El presente pocket contiene elementos adicionales a este pocket para homogenizar las evaluaciones.
Aplicar el protocolo "Evaluación de documento externo vs pocket". El presente pocket contiene elementos adicionales a este pocket para homogenizar las evaluaciones.
Momentos susceptibles de evaluación
Los siguientes son los momentos susceptibles de evaluación de una historia clínica elaborada por personal médico
- Consulta de primera vez consulta externa.
- Ingreso Urgencias / hospitalización (aplican casi las mismas actividades a evaluar).
- Evolución urgencias / hospitalización (aplican casi las mismas actividades a evaluar).
- Interconsulta por especialista -de especilialidad principal correspondiente- desde urgencias.
- Ingreso unidad cuidados intensivos/especiales - UCI/UCE -
- Acto quirúrgico.
- Egreso hospitalario.
- Evolución consulta externa condición NO quirúrgica.
- Revisión posoperatoria.
Limitar la evaluación al profesional - médico - que está siendo evaluado
Si la evaluación contiene elementos "si cumple" para un profesional DIFERENTE al evaluado, se coloca NO APLICA. Abstenerse de colocar "si". Se debe colocar "no aplica", si la responsabilidad recae sobre el profesional evaluado se coloca "no cumple".
Si la evaluación contiene elementos "si cumple" para un profesional DIFERENTE al evaluado, se coloca NO APLICA. Abstenerse de colocar "si". Se debe colocar "no aplica", si la responsabilidad recae sobre el profesional evaluado se coloca "no cumple".
Versión 1 [05 Jun 2023] - Limitar la evaluación "si cumple" al profesional - médico - que está siendo evaluadoSi la evaluación contiene elementos "si cumple" para un profesional diferente al evaluado, abstenerse de colocar "si". Se debe colocar "no aplica", si la responsabilidad recae sobre el profesional evaluado se coloca "no cumple".
Elementos obligatorios en todos ingresos - urgencias, hospitalización y consulta externa -
En caso de no tener los siguientes se coloca NO CUMPLE. Solo dos opciones, cumple o no cumple.
- Antecedentes - personales, quirúrgicos, alérgicos, ginecobstétricos.
- Signos vitales completos en urgencias, hospitalización - pulso, presión arterial, respiración, saturación de oxígeno y temperatura.
- En consulta externa siempre el pulso. Los otros signos vitales de acuerdo a
- Medicamentos y tratamientos que lo puedan alterar
- Diagnósticos cuya manifestación clínica puedan alterar dichos signos vitales.
- Medicina interna siempre los signos vitales completos.
- Niños siempre peso y talla.
En caso de no tener los siguientes se coloca NO CUMPLE. Solo dos opciones, cumple o no cumple.
- Antecedentes - personales, quirúrgicos, alérgicos, ginecobstétricos.
- Signos vitales completos en urgencias, hospitalización - pulso, presión arterial, respiración, saturación de oxígeno y temperatura.
- En consulta externa siempre el pulso. Los otros signos vitales de acuerdo a
- Medicamentos y tratamientos que lo puedan alterar
- Diagnósticos cuya manifestación clínica puedan alterar dichos signos vitales.
- Medicina interna siempre los signos vitales completos.
- Niños siempre peso y talla.
Evitar calificar "No cumple" al profesional - médico - que está siendo evaluado cuando no hay elementos que, debiendo haber cumplido, técnicamente no le era posible realizar
Los "no cumple" se colocan solo si hay condiciones de incumplimiento y que estuviera al alcance del profesional que está siendo evaluado.
Los "no cumple" se colocan solo si hay condiciones de incumplimiento y que estuviera al alcance del profesional que está siendo evaluado.
Calificar ||No aplica|| cuando la especilidad no contempla de manera rutinaria ciertos signos vitales
Exceptuando pulso, los otros signos vitales se pueden calificar "no cumple" si no hay concordancia con el diagnóstico o no haga parte de elementos para tomar decisiones clínicas.
En ortopedia obligatorio frecuencia respiratoria (adicional a pulso) ante fractura aguda de huesos largos o inmovilización prologada miembros inferiores (riesgo tromboembolismo).
Presión arterial y frecuencia respiratoria siempre en especialidades no quirúrgicas incluyendo psiquiatría (medicamentos con riesgo de afectar signos vitales).
Exclusión de items a evaluar -calificación no aplica- por momento no pertinente
Elementos que no corresponden temporalmente y según la secuencia de atenciones a la ejecución de dicha actividad se califican como "no aplica". Por ejemplo, el registro de antecedentes personales se realiza al ingreso y no en las evoluciones diarias, tampoco a las revisiones por consulta externa.
Elementos que no corresponden temporalmente y según la secuencia de atenciones a la ejecución de dicha actividad se califican como "no aplica". Por ejemplo, el registro de antecedentes personales se realiza al ingreso y no en las evoluciones diarias, tampoco a las revisiones por consulta externa.
Educación al paciente
La historia clínica debe contener clara y específicamente las instrucciones brindadas. No puede limitarse a "se dan instrucciones". Si la condición clínica especifica en su guía o protocolo brindar educación o instrucciones, se coloca "no cumple" en caso de haberse limitado a mencionar "doy instrucciones" o frase similar sin especificar cuales fueron las instrucciones.
Se coloca "si cumple" si hay evidencia del consentimiento informado así no haya anotado las instrucciones pues ya están en el consentimiento.
La historia clínica debe contener clara y específicamente las instrucciones brindadas. No puede limitarse a "se dan instrucciones". Si la condición clínica especifica en su guía o protocolo brindar educación o instrucciones, se coloca "no cumple" en caso de haberse limitado a mencionar "doy instrucciones" o frase similar sin especificar cuales fueron las instrucciones.
Se coloca "si cumple" si hay evidencia del consentimiento informado así no haya anotado las instrucciones pues ya están en el consentimiento.
Versión 2 [05 Jun 2023] - Educación al pacienteLa historia clínica debe contener clara y específicamente las instrucciones brindadas. No puede limitarse a "se dan instrucciones". Si la condición clínica especifica en su guía o protocolo brindar educación o instrucciones, se coloca "no cumple" en caso de haberse limitado a mencionar "doy instrucciones" o frase similar sin especificar cuales fueron las instrucciones.
Versión 1 [05 Jun 2023] - Educación al pacienteLa historia clínica debe contener clara y específicamente las instrucciones brindadas. No puede limitarse a "se dan instrucciones"
Sobre el uso de siglas
La norma actual restringe el uso de siglas de manera genérica, siendo así que incluso las generalmente difundidas como HTA, EKG, TAC, RMN, FR están restringidas.
Se excluyen
- algunas altamente específicas y con componente técnico, como algunos marcadores tumorales y combinaciones de letras y números para describir procedimientos o medicamentos que no tienen un nombre de uso público.
- Los electrolitos que se definen como están en la tabla periódica de elementos, sodio Na+, potasion K+, etcétera.
La norma actual restringe el uso de siglas de manera genérica, siendo así que incluso las generalmente difundidas como HTA, EKG, TAC, RMN, FR están restringidas.
Se excluyen
- algunas altamente específicas y con componente técnico, como algunos marcadores tumorales y combinaciones de letras y números para describir procedimientos o medicamentos que no tienen un nombre de uso público.
- Los electrolitos que se definen como están en la tabla periódica de elementos, sodio Na+, potasion K+, etcétera.
La norma actual restringe el uso de siglas de manera genérica, siendo así que incluso las generalmente difundidas como HTA, EKG, TAC, RMN, FR están restringidas.
Se excluyen algunas altamente específicas y con componente técnico, como algunos marcadores tumorales y combinaciones de letras y números para describir procedimientos o medicamentos que no tienen un nombre de uso público.